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¿Por qué ocurren los accidentes laborales?

Abril 2000 / Por Claudio Fernandez 

Responder a esa pregunta es fácil dicen algunos.

Por que se cometió un error humano o porque no tenía la protección adecuada, o porque no vio el pozo y se cayó, también cabe que la máquina se rompió y le saltó una parte que le golpeó, etc, etc, etc,……bla, bla bla!!!, y de aquí en más todos los recursos literarios que Uds. se pueden imaginar.

Sin embargo dar una explicación de cuales fueron las causas que produjeron un hecho indeseable, y que realmente tenga un valor agregado en la prevención de casos similares, es un tanto más complejo. De manera que se deben atender otras razones y no solamente detenerse en lo que nos parece fue la causa de producción. Ese es el primer error que comete el investigador de un accidente de trabajo. 

El hecho de llegar al lugar del accidente, y tratar de identificar rápidamente la causa productora, es muy común, dado que responde a una conducta de naturaleza humana, la cual también padecen los investigadores. Esta actitud ha generado en más de un hecho, la desviación de la investigación hacia causas no tan importantes o que no explican claramente la secuencia de causas, o que no aportan soluciones, sino que explican brevemente de quién fue la culpa, cayendo de este modo en una triste aplicación de la Ley de Jone, “Aquel que sonríe cuando las cosas van mal, es que ha encontrado a quien echarle la culpa”. Esta sentencia, es frecuentemente escuchada por quienes deben hacerse cargo de los costos que genera un accidente.

Otro error que comete el investigador, es el de escuchar el relato de testigos y de pensar como ellos.
Los testigos cuentan la historia desde su ángulo visor, y según el sentimiento que tengan hacia la víctima, por cuanto, si la víctima goza de su aprecio o le provoca otro sentimiento similar, será mucho más benévolo en su relato de las causas, tratando él de encontrarle alguna explicación lógica, caso contrario ocurre si no lo conoce o no goza de su afecto, la víctima será culpable de absolutamente todo lo que le ocurrió y pudo derivar del hecho que produjo.

Pongamos como ejemplo un accidente de tránsito
Un vehículo colisiona a una chiquita de tres años, que intentaba cruzar la calle tratando de alcanzar la pelota que su hermano mayor arrojó a la misma en un descuido de su juego.

Los testigos seguramente relatarán con lujo de detalles la velocidad a la que circulaba el inconsciente que conducía el vehículo, y las maniobras que realizó para intentar infructuosamente de evadirse luego de la colisión.

Sin embargo las maniobras de evasión fueron previas a la colisión y justamente tendía a evitarla.

Resulta que el vehículo circulaba a una velocidad de 40 Km/h pero la criatura apareció de repente entre la fila de autos estacionados a una distancia de 4 metros de la nariz del auto, con lo cual la desaceleración que el conductor le impuso al móvil, provocó que las cubiertas chillaran sobre el pavimento. Ese ruido estrepitoso da una idea equivocada de la velocidad de un vehículo, lo mismo que si tiene escape libre, etc.

Imagínense si se trata de un auto de estilo deportivo, las críticas serán aun mayor, o si fuera un auto muy viejo y de mal aspecto, seguramente no tenía frenos, etc, etc. como verán siempre habrá más de un motivo para condenar de antemano al pobre conductor que cumplía con los establecido en las normas de tránsito.
Ahora bien analicemos el caso contrario.

Un vehículo embiste a un conductor de una bicicleta que estaba ebrio, y circulaba zigzagueando por la calle.
Los relatos de los testigos tratarán de salvar al conductor más allá de que circulaba un poquito fuerte, evidentemente el borracho, así lo definirán los testigos, no estaba en condiciones de manejar una bicicleta, y por su culpa pobre muchacho, ahora se ve envuelto en un gran lío.

Estas son algunas de las respuestas que se pueden obtener al realizar la investigación de un accidente de este tipo, pero como verán, están íntimamente ligadas con preceptos que tenemos los seres humanos, lo que nos cae bien por un lado y lo que no condice con algunos aspectos de buena conducta y moral por otro.

De esta manera solemos atacar o ponemos en tela de juicio las conductas de las personas, según el grado de simpatía que nos provoca, y tomamos partido en favor o en contra tratando de inclinar la balanza según nuestra parcialidad.

Este tipo de conducta se suele denominar disonancia cognitiva y a su vez el hecho de la parcialidad del observador o testigo se denomina causal ilusoria, son términos que la Psicología ha incluido dentro del bagaje que el investigador debe conocer al momento de realizar una investigación, que pretenda dar luz sobre las causas que lo originaron, y que a su vez sirvan para evitar la repetición de los mismos, corrigiendo los factores que produjeron el siniestro.

Despegarse de la subjetividad.

Para ser efectivos en el buceo de un accidente, primero debemos despojarnos de las afinidades y preconceptos que tengamos de las víctimas o de la situación en sí.
Para ello se debe:

1. No detenernos en la primer causa que creemos es la que originó el accidente y seguir investigando más allá de lo evidente.

2. Hurgar en las personalidades de los testigos y definir cual es su interés en todo ello.

3. Escuchar todos los relatos tratando de armar una secuencia lógica que haga coincidente la mecánica del accidente con el tipo de lesiones.

Estas reglas básicas se deben tener en cuenta a la hora del análisis de las causas, ellas nos permiten ser objetivos y ponderar distintas alternativas para llegar a un resultado final de buena factura.

Pero sin embargo este prologo no define la pregunta inicial, sobre ella empezaremos a hablar ahora.

La Resolución 2665/80, propone un formulario para análisis estadísticos de accidentes de trabajo, el cual debido a modificaciones actuales no arroja mucho más sobre las causas que lo producen, pese a que el mismo está desactualizado sigue siendo una herramienta masiva de análisis, sin que ello arroje claridad al problema de porqué ocurren los accidentes.

Es común encontrarse con gráficos en forma de torta o de barras, que nos dicen en que fallamos o quien se equivocó o quién hizo tal o cual cosa o quién dejo de hacer, en fin un montón de alusiones a pseudocausas o causas concomitantes e inmediatas a la producción del accidente, pero en realidad, las causas originales están mucho más atrás y sumidas en el olvido.

Analicemos las variables que nos presenta un caso hipotético como el del ejemplo siguiente.
Un empleado de estibaje portuario pierde el dedo medio de su mano izquierda, como consecuencia de un cierre abrupto de la grampa tipo almeja que se utilizaba par descargar bultos de una embarcación a tierra.

Esta el la descripción, veamos ahora la situación en sí.

De un buque se estaban descargando mercaderías de gran porte, la descarga se realizaba por medio de un mecanismo de descarga inadecuado, ya que las grampas tipo almejas, sirven para transportar cargas finas a granel, tales como cereales, fertilizantes, azúcar, etc. sin embargo en este caso por una cuestión de premura a la grampa se le adosaron cadenas para soportar los bultos y así proceder a la descarga de los mismos.

La actividad se desarrollaba con dos operadores en el lugar de carga, dos en el lugar de descarga, y el maquinista del guinche que operaba la grúa, este último recibe las indicaciones de las personas de carga y descarga, mediante señales visuales, el operador de la grúa se encuentra a una altura de aproximadamente 20 metros sobre el nivel de trabajo de los estibadores de carga y descarga, a su vez el volumen físico de la grampa y el de los bultos no le permite tener una buena visión de sus compañeros de trabajo, dado que desde la cabina de mando de la grúa no se aprecia todo el entorno de trabajo, y tampoco se aprecian los riesgos a que los estibadores están expuestos.

El estibador se había acostumbrado a que, para que el operador de la grúa viera lo que estaban haciendo sus compañeros abajo, abría la grampa y por ese espacio mirara, luego de la descarga del bulto ellos le realizaban una seña y este cerraba la grampa y la retiraba en busca de otro bulto.

En un determinado momento el ritmo de trabajo se alteró y la secuencia de cerrar la grampa después de la descarga del bulto se modificó, cerrando la misma mientras se procedía a la descarga del bulto, por cuanto uno de los trabajadores destinados a efectuar procesos de descarga se ve aprisionada su mano por las partes móviles de la grampa, y como consecuencia de ello se produce la pérdida del dedo medio de la mano izquierda.

Ahora bien analizada la situación lo primero que se supone que pasó, es que el operador de la grúa se equivocó en el proceso que se desarrollaba de común acuerdo entre los estibadores y el operador de grúa, sin embargo pasaron muchas más cosas que no están en evidencia en el relato anterior, como ser.

El buque que se estaba descargando, había ingresado en emergencia a puerto, dado que una de sus bodegas estaba haciendo agua y mojando el contenido de la misma, ello motivó a que los empleados portuarios tuvieran un cierto apuro en descargar la bodega, para que luego se procediera a reparar la bodega.

Esta situación originó que dada la sorpresa de tener que descargar la bodega lo más pronto posible, no se haya podido reemplazar la grampa por un gancho.

La alteración del ritmo de trabajo se debió a una interpretación errónea del operador, de las señales del estibador.
Por cuanto tenemos más de una causa.

1. Se descargaba el buque en condiciones subestándares, dado que para el operador de la grúa era seguro la forma de descarga, porque su visión del riesgo era diferente, en cambio para los estibadores que veían de cerca la situación era extremadamente riesgosa la operación de esa manera. Situación que les provocaba temor de quedar atrapados en algún momento.

2. Las señales visuales no eran del todo claras ni preestablecidas en forma fehaciente, sino que formaban parte de una práctica habitual, situación que presta a malas interpretaciones.

3. La cantidad de agua que ingresaba a la bodega del buque, pudo haberse evacuado con bombas de achique, sin embargo se confió en que la descarga iba a realizarce rápidamente, por cuanto era innecesario este tipo de instalación, sin embargo para reparar el daño de la bodega se tuvo que colocar dicha instalación.

Si duda que podríamos seguir ahondando en la sucesión de causas, pero con estas, vemos como se modifica el contexto que surgió del relato del accidente, en donde la culpa estaba dividida entre el operador y el empleado que metió la mano en el momento justo en el lugar que no debía, en fin total era un operario portuario sin cultura que no importaba si tiene un dedo más o menos, esa es la opinión del empresario, ante la situación, pero hete aquí que el inculto operario era concertista de guitarra, con lo cual su frustración es mayúscula y sus expectativas frente a la realidad actual son deprimentes.

El formulario dispuesto por la resolución mencionada precedentemente, no sitúa este tipo de causas, sino que otorga una herramienta genérica para ubicar en tiempo real una situación no deseada.
Conclusión.

Si queremos saber porqué ocurren los accidentes, debemos mejorar los métodos investigativos para arribar a conclusiones más elocuentes y que no se queden en la descripción del accidente, o que no concluyan contundentemente en cual es la sucesión de causas productoras de efectos indeseados. 

Se deberá tener siempre presente cual es el objetivo de conocer las causas, “Quién controla el pasado controla el futuro” recordaba Rafael Moreno.